PATOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO EN ARGENTINA

La infección por Virus del Papiloma Humano (VPH) es una de la causas más frecuentes de Infecciones de Transmisión Sexual en el mundo entero. Al menos la mitad de las mujeres y hombres sexualmente activos contraen la infección genital por VPH en algún momento de sus vidas y por lo menos el ochenta porciento (80%) de mujeres habrá contraído una infección genital por VPH al llegar a los cincuenta años de edad. 

De acuerdo a estadísticas del Ministerio de Salud, en Argentina se reportaban al año 2011 cerca de 5.000 episodios de neoplasias cervicales invasoras y aproximadamente 1.700 muertes por año.

La carga de enfermedad en Argentina no es homogénea y varía según el área, siendo muy alta en poblaciones rurales. Algunas provincias argentinas presentan tasas de mortalidad elevadas por cáncer cervicouterino, por ejemplo Jujuy, Salta Formosa, Chaco, Misiones y Corrientes (tasas de hasta 300/100.000 mujeres). 

La evidencia epidemiológica confirma que la infección persistente con tipos oncogénicos de VPH es la principal causa de cáncer cervicouterino y de la mayoría de las lesiones precursoras y que la infección persistente es un factor causal necesario para las anomalías precancerosas epiteliales cervicales de alto grado.

En el año 1952 en Argentina, murió por un cáncer de cuello uterino la Primera Dama (Eva Duarte). En aquel entonces, no se conocía la relación entre este tipo de neoplasia y la infección con el, hoy muy difundido, VPH. En la actualidad, con ninguna otra neoplasia se comprueban mejor los efectos de la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento curativo que con el cáncer de cuello de útero.

Distintas técnicas se utilizan en la actualidad en nuestro país para la prevención del cáncer de cuello de útero:

- gracias a la prueba citológica del Papanicolau, se pueden hacer diagnósticos de lesiones precancerosas y procesos cancerosos precoces con alta eficacia. El Papanicolau permite la detección de los carcinomas potencialmente curables, así como la detección y erradicación de lesiones preinfiltrantes que podrían evolucionar hacia un carcinoma si no se descubrieran con este método.

- la colposcopía es un procedimiento ginecológico que se realiza normalmente para evaluar las paredes de la vagina y del cuello uterino de la paciente, una dilución de ácido acético y distintos tipos de luz permiten diferenciar la mucosa normal de la patológica. Detectando así las lesiones puntuales en la mucosa y permitiendo la toma de muestras de estas mediante biopsias.

- en el año 2011, se introdujo al calendario de vacunación de Argentina la vacuna contra VPH 16/18, elegidos en base a los porcentajes de CCU causados por VPH en el país. Se espera que a lo largo de los años reduzcan al menos en un 70% las muertes por cáncer de cuello uterino.

  

- en este último año, se implementó el Test del Virus del Papiloma Humano (VPH) como tamizaje primario en Jujuy, una de las provincias con más alta mortalidad por este cáncer.

ETIOLOGÍA

      El virus del papiloma humano (VPH) representa una de las infecciones de transmisión sexual más comunes. Se conocen más de 100 tipos virales que, en relación a su patogenia oncológica, se clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo oncológico. Los genotipos de alto riesgo, VPH16, 18, 31, 33 y 35 provocan la mayoría de los carcinomas de cuello de útero. Los genotipos de bajo riesgo, VPH6, 11, 42 y 44 producen las verrugas genitales o condilomas. Generalmente las infecciones por VPH ceden espontáneamente en un plazo máximo de dos años, pero pueden persistir y producir lesiones precancerosas de cuello uterino que si no se tratan podrían evolucionar a un cáncer cervical.

Los tipos de alto riesgo de VPH poseen la capacidad de transformación de las células del exocérvix en malignas, merced a sus oncogenes E6 y E7. Estos oncogenes pueden incorporarse al genoma de los queratinocitos y producir las proteínas E6 y E7. La proteínas E6 activa las telomerasas y secuestra a la proteínas p53 que deberían detener el ciclo celular en G1. La proteína E7 secuestra a la proteína del retinoblastoma (Rb) que normalmente atrapa los factores de transcripción de varios genes necesarios para la progresión del ciclo celular a fase S.  Como consecuencia de estas transformaciones de pierde la normal regulación del ciclo celular.

PATOGENIA Y MORFOLOGÍA

Se origina a partir de lesiones precursoras en la zona de lucha de epitelios. Los primeros cambios se dan en la zona basal donde hay atipía, y las células pueden tomar aspecto coilocítico por efecto del virus del VPH. Las lesiones precancerosas se clasifican de diversas formas.

 El sistema NIC, compara las neoplasias intraepiteliales del cuello uterino en los grados I, II y II, según si las células atípicas desde la base ocupan menos de un tercio, más de un tercio o más de dos tercios del espesor del epitelio. respectivamente.

El sistema SIL, diferencia las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo y alto grado,, de acuerdo a si las células atípicas avanzaron un tercio o más del espesor del epitelio.

El sistema de displasias las clasifica en leves, moderadas, severas. Con el tiempo se van reemplazando los estratos superiores hasta llegar al carcinoma in situ. Cuando el carcinoma in situ infiltra la membrana basal se transforma en un carcinoma invasor, y pasado un tiempo pued diseminar por el organismo originando metástasis.

El cáncer de cuello de útero es un tumor epidermoide o escamoso, el mismo que suele aparecer en otros órganos recubiertos por un epitelio plano estratificado.  A la histología, si están bien diferenciados, pueden mostrar zonas de queratinización con formación de perlas o globos córneos. Si están poco diferenciados hay células redondas anaplásicas con queratinización de células aisladas con disqueratosis y puentes intercelulares (desmosomas). Se asocian a la presencia de HPV y se evidencia el efecto citopático del virus por la presencia de coilocitos. Los coilocitos son queratinocitos con alteraciones nucleares como hipercromasia, irregularidad y la presencia de un halo perinuclear.

En la macroscopía el carcinoma cervical infiltrante puede adquirir res patrones distintos: fungoso, ulceroso o infiltrante. El más frecuente es el fungoso.

El carcinoma avanzado se extiende directamente por contigüidad  para afectar a las estructuras vecinas como peritoneo, vejiga, uréteres, recto y vagina. También se afectan los ganglios linfáticos locales (ilíacos) y a distancia (periaórticos). Las metástasis suelen aparecer en hígado, pulmones y médula ósea.

La clínica de la enfermedad se presenta con hemorragias anormales, leucorrea y dolor o sangrado durante el coito.

Bibliografía:

- Patología estructural y funcional – Robbins 6ta edición

- Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos - http://www.nlm.nih.gov/

- Lineamientos técnicos para vacuna del VPH – Editado por el Ministerio de Salud de la Nación

- Epidemiología del Cáncer Cérvico-Uterino en Argentina (POWER POINT) – Instituto Nacional del Cáncer

- RESOLUCIÓN 563/2011 MINISTERIO DE SALUD (M.S.)